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Leistungsantrag Krankenversicherung

Mit einer privaten Krankenversicherung müssen Sie Arzt- und Behandlungsrechnungen oftmals im Voraus bezahlen. Über dieses Formular können Sie sich die Kosten schnell und einfach von Ihrer Krankenkasse zurückerstatten lassen.

Füllen Sie einfach die entsprechenden Felder zu Gesellschaft, Versicherungsnummer und persönlichen Daten aus, fügen Sie Ihre Rechnung als Datei hinzu und senden Sie das Formular ab.

Ihre übermittelten Daten werden dabei natürlich streng vertraulich behandelt und ausschließlich an die entsprechende Krankenkasse und nicht an Dritte weitergeleitet. 

mit * gekennzeichnete Felder bitte ausfüllen

"Ich stimme zu, dass meine Angaben aus dem Formular zur Beantwortung
meiner Anfrage erhoben und verarbeitet werden. Die Daten werden nach
abgeschlossener Bearbeitung Ihrer Anfrage gelöscht.

Hinweis: Sie können Ihre Einwilligung jederzeit für die Zukunft per E-Mail an info@afc-contor.de widerrufen.Detaillierte Informationen zum Umgang mit Nutzerdaten finden Sie in unserer Datenschutzerklärung."